ABSTRACT
Debido a características naturales de la cognición humana, actos inseguros se cometen durante las tareas habituales. El impacto y consecuencias de los errores humanos en sistemas complejos han sido ampliamente documentados y estudiados, y distintas técnicas y metodologías de análisis fueron desarrolladas. No hemos hallado casos publicados de secuencias accidentales analizadas mediante tales técnicas en la literatura médica en castellano, por lo que nos pareció novedoso hacerlo. Se realizó el análisis retrospectivo del evento indeseado "infección accidental de paciente neutropénico con germen intrahospitalario" utilizando en forma combinada técnicas de análisis de causa raíz, análisis de acciones humanas y análisis de secuencias accidentales. Se identificaron claramente factores causales de errores activos del personal, fallas en el diseño del sistema y deficiencias en la cultura de seguridad de la organización y sus individuos. Finalmente proponemos un glosario en español, por primera vez, con los contenidos necesarios para sentar bases de esta nueva modalidad dentro de la medicina. En conclusión, los resultados obtenidos proveen importantes datos acerca de la seguridad. La aplicación de estos métodos en forma sistemática podría significar una herramienta eficaz para mejorar la seguridad de los procesos transfusionales.